in combinatie met boksen

Een aanvullende manier van behandelen voor cliënten die moeilijk binnen de window of tolerance kunnen blijven.
Eindredactie: Elianne Dummer

GZ psycholoog en psychotherapeut Masja Otter: Door een toevallige samenloop van omstandigheden ben ik ruim een jaar geleden begonnen om samen met Eugene Sedney (bokser) te werken met een cliënt waarbij we het boksen inzetten als werkgeheugenbelastende taak bij de EMDR. Zie ook het artikel ‘Boksen als werkgeheugenbelastende taak‘

Bij vastgelopen EMDR-behandelingen zijn er eigenlijk maar twee verklaringen mogelijk: of er wordt te weinig werkgeheugenbelasting gebruikt of de cliënt neemt het traumabeeld niet in het werkgeheugen (uit angst of vrees).

Mijn hypothese is dat er nog een derde groep is. Dat is een kleine groep cliënten die niet in staat is binnen de zogenaamde ‘window of tolerance’ te blijven. De window of tolerance is een term uit de traumabehandeling. Het ‘raam’ staat voor het venster waarbinnen verwerking mogelijk is. Boven het raam is de angst/spanning te hoog en is verwerking niet mogelijk. Onder het raam is de angst/spanning te laag en is er ook geen verwerking mogelijk.

Aan de bovenkant van het venster zie je mensen te angstig worden, te boos of te gespannen en kunnen ze de emoties als het ware niet meer reguleren. Aan de onderkant voelt iemand helemaal niets bij de herinnering. Er is dan sprake van te sterke regulering en over-controle.

Cliënten die van boven naar onder de window gaan maar er niet in kunnen blijven, lijken baat te hebben bij EMDR in combinatie met boksen als werkgeheugenbelastende taak.

Praktijkvoorbeeld: boven de window of tolerance

Toen ik begon met de behandeling van Chiel (61 jaar oud) had hij al twee opnames bij Psytrec gehad (twee keer een klinische intensieve traumabehandeling van 8 dagen). Zijn trauma was genesteld in de moord op zijn dochtertje.

We probeerden in de vrijgevestigde praktijk waar ik werk EMDR te doen. We gebruikten een veelvoud aan werkgeheugenbelastende taken, waaronder ritmes tappen, onregelmatige oogbewegingen, rekenen en v-stappen. Maar zodra Chiel de herinnering aan zijn vermoorde dochtertje opriep, schoot hij ver boven zijn window of tolerance. Dat leidde telkens direct tot agressie (schoppen, thuis de boel in elkaar trappen, etc).

We werkten zelfs een tijdje zo dat Chiel een stootkussen meebracht in de praktijk en daar op schopte als de woede kwam. Maar dat leidde ertoe dat ik meer ging vermijden, omdat ik het schoppen beangstigend vond. Daarnaast had ik het gevoel dat die uitbarstingen van ongecontroleerde woede helemaal niet in het kader van verwerking plaatsvonden (boven de window). Het voelen van machteloosheid en angst, leek 1 op 1 gepaard te gaan met agressie. En de agressie was ongecontroleerd, en het leek alsof hij niet meer in staat was contact te maken met het hier en nu.

“Ga maar met hem boksen”

Na de derde opname bij Psytrec was er nog steeds weinig veranderd. De CAPS 5 (klinisch interview PTSS) bleef torenhoog. In overleg hebben we toen een opname bij het Trauma Centrum Nederland in Vorden geregeld. Daar hebben ze hem 14 dagen behandeld, maar zonder resultaat. De agressie bleef, direct als hij met de beelden van zijn dochter wilde werken. In de lunchpauzes tijdens de behandeling in Vorden had de PMTer daar af en toe met hem kunnen boksen. Het leek Chiel goed te doen. Het eindadvies aan mij luidde dan ook: ga maar boksen met Chiel…

Toen hij terugkwam met dit advies, was ik vooral gefrustreerd. Ik ben psychotherapeut?! Hoe kan ik met hem gaan boksen? Maar ik kon me er ook wel wat bij voorstellen, en omdat boksen eerder was ingezet als werkgeheugenbelastende taak was ik bereid te onderzoeken of dat iets voor hem zou kunnen zijn. Chiel belde een willekeurige boksschool in Zeist en zo zijn we bij Eugène Sedney terecht gekomen.

Met horten en stoten

De eerste paar keer was het een beetje zoeken in de samenwerking. Eugène had nog nooit van PTSS of EMDR gehoord en moest eraan wennen dat het boksen steeds werd stopgezet. Daarnaast was het voor mij en hem zoeken om de juiste intensiteit van het werkgeheugen te bedenken. We boksten eerst op de bokszak, maar ook daar bleef Chiel er niet bij (en werd het weer afreageren). Dus uiteindelijk gingen we boksen in de ring met het stoten van combinaties (links/rechts) op de pads. Deze combinaties kun je variëren van lengte (links rechts /rechts/links) en in snelheid. Daarnaast liet ik Chiel in het begin ook nog rekenen.

De eerste winst

Deze manier van werken bleek al snel zijn vruchten af te werpen. De eerste paar keren op de de pads liep de woede nog erg op en stapte Chiel uit de ring (uit angst dat hij Eugène iets zou aandoen) om zich af te reageren op de bokszak. Maar dat werd steeds minder. Hij kon zijn woede voelen en gecontroleerd uiten bij de verschillende traumabeelden. Daarnaast kwamen er steeds vaker andere emoties. Chiel ging verdriet en rouw voelen om het verlies van zijn dochtertje – emoties die hij voorheen niet verdroeg en die altijd hadden uitgemond in agressie. Ook ontstonden er verstijving en machteloosheid. Er kwamen nieuwe associaties, alsof er weer beweging kwam in de herinnering. Eigenlijk alles wat je bij een gewone EMDR ook ziet gebeuren.

Daarnaast was ik voor het eerst in staat om cognitieve interviews (voor de reprocessing van de herinnering) toe te voegen aan de associaties (omdat er naast de woede ook steeds ontkenning was dat zijn dochtertje echt dood was). Na een aantal sessies (8 à 10) rapporteerde Chiel dat hij minder angst had. Soms zelfs kon doorslapen. Hij vertelde dat hij thuis geen agressie meer had gehad (hij trapte voor de behandeling bijna wekelijks al zijn deuren of meubels aan gort). Dat hij minder herbelevingen had.

Na 20 sessies waren de PTSS-klachten helemaal verdwenen en de angst en hypochondrie ook. Ook de woede was onder controle.
Zie ook de video hierover in het artikel in het Algemeen Dagblad.

Doorontwikkeling van de boks-methode

De casus met Chiel was bijzonder moeilijk, waarbij  tientallen jaren van behandeling geen enkele verbetering van klachten had laten zien. Chiel was jaren behandeld voor de agressie in de forensische zorg, en nu waren de veranderingen in 20 weken zo aanzienlijk dat ik erg enthousiast was om deze methode verder te ontwikkelen en samen te werken met Eugene. We kregen meerdere nieuwe cliënten, die allemaal leken te profiteren van de behandeling.

Praktijkvoorbeeld: onder de window of tolerance

Ik wil hier graag nog een andere casus bespreken. Op het eerste gezicht lijkt die heel anders dan het verhaal van Chiel, maar volgens mij hebben ze als gemene deler dat in beide gevallen het reptiele brein voortdurend aan blijft staan en overactief is geworden (waarover later meer).

Het gaat om  een jonge vrouw, laten we haar Sanne noemen, met ernstige anorexia klachten, depressies en PTSS. Opvallend in de presentatie van de klachten was de volledige afwezigheid van elke emotie. Wanneer zij over haar trauma’s vertelde, liet ze geen emoties zien. Ze zat er helemaal bevroren en verstijfd bij. Het verhaal riep ook bij mij geen enkele emotie op. De beelden van de PTSS waren wel behandeld bij Psytrec, en daar leek ze prima naar kunnen kijken. Maar het lichaam was helemaal verstijfd en er leek sprake van een soort ‘over-controle’ op het voelen. Ze vertelde ook dat ze bij de EMDR bij Psyctrec weinig gevoeld had. (Was ze onder de window of tolerance gebleven?)

Cliënte was naar mij verwezen omdat ze lichaamsgerichte psychotherapie wilde. Ze is zelf psycholoog en erg geneigd tot overanalyseren. Omdat haar lichaam nog zo in de bevriezing zat, leek het goed een paar keer te boksen om zo met de traumabeelden te kunnen werken en het lichaam wat te ‘ontdooien’.

Van leegte naar spanning

De eerste keer dat we begonnen in de ring, met de pads, liep de spanning heel snel op. Cliënte gaf aan dat dat gebeurde zodra ze haar eigen lichaam ging voelen, al met het licht verhogen van de hartslag, en dat had ze eigenlijk nooit tijdens behandelingen gehad. De spanning  steeg direct boven haar window of tolerance. Ze zakte door haar benen, werd duizelig en kotsmisselijk. Dit hadden we nog niet eerder meegemaakt in de ring (later wel en toen herkenden we het ook sneller). In de sensori motor psychotherapie (SPI) wordt de term ‘collaps’ gebruikt bij overgave aan het trauma (als vluchten/vechten of bevriezen geen zin heeft en het lichaam gewoonweg wordt uitschakeld). Wat ik bij cliënte zag gebeuren, leek daar op. Haar benen werden helemaal slap, ze werd licht in het hoofd en dreigde ’out’ te gaan. Omdat je bij SPI dan vaak spieren probeert aan te spannen (middels allerlei vormen van duwen) zijn we dat tijdens het boksen gaan inzetten. Als de spanning heel hoog opliep -dat gebeurde bij het boksen al snel, want dan voelde ze haar lichaam – stopten we het boksen en lieten haar duwen tegen de pads. Vanuit de benen moest ze Eugene dan achteruitzetten. Dan kwam er weer kleur op haar wangen en konden we verder.

In contact met het gevoel

Opvallend was dat er tijdens deze sessies steeds meer flarden van herinneringen (met name zintuigelijke informatie) opkwamen uit haar vroege kindertijd. Maar het meest opvallend waren de lichamelijke herbelevingen. Met het voelen van haar lichaam, kwamen er lichamelijke pijnen. Pijn in heupen en liezen, pijn in haar vagina, pijn op de achterkant van haar hoofd.  Aanvankelijk dissocieerde ze daar direct op. Maar door het boksen, afgewisseld met het duwen, kon ze er steeds beter bij blijven. Hoe meer cliënte contact maakte met het lichaam, hoe sterker de emoties werden. Hoe minder controle over de emoties, hoe meer leven zichtbaar werd in haar lijf en gezicht.

Na een aantal sessies beschreef ze dat ze voor het eerst weer honger had gevoeld! Cliënte kan nu na 20 sessies met haar aandacht in haar lichaam blijven. Ze dissocieert niet of nauwelijks bij de herinneringen. Ze durft pijn die in haar lichaam opkomt  en die ze eerder niet voelde, toe te laten en er bij te blijven. Ze zet grote stappen in haar eetstoornis (ik behandel dat niet; dat is ondergebracht bij Human Concern). Daar hebben ze me teruggegeven dat ze meer leven laat zien in haar gezicht en meer controle durft los te laten op gebied van eten. Het lichaamsbesef en het verdragen van het voelen van haar lichaam lijkt positief te werken op de anorexia.

Dit zijn twee casussen waarbij boksen een helpende factor is geweest in de behandeling. Wij werken nog steeds met enthousiasme met deze combinatie met inmiddels veel meer cliënten.

Verklaringen van de kracht van boksen bij traumabehandeling

Voor mij is er een aantal mogelijke verklaringen waarom boksen ingezet kan worden als de richtlijnbehandeling (EMDR en EXPOSURE) onvoldoende blijkt te zijn. De eerste is het temmen van het ‘reptiele brein’ met aandacht en bewegen. Het lichaam komt ten tijde van het trauma in de overlevingsstand. Het wordt dan aangestuurd door het reptiele brein, wat ervoor zorgt dat het individu de grootste overlevingskans heeft. Er wordt een inschatting gemaakt of het zin heeft om te vechten, te vluchten of te bevriezen. Een andere optie is de ‘collaps’ of ‘faint death’. Deze laatste wordt ingezet als alle andere overlevingsmechanismen niet meer werken. Dan schakelt het lichaam als het ware ‘uit’; het lichaam wacht de klap niet af. De spieren worden helemaal slap (terwijl bij een ‘freeze’ juist heel veel spierspanning optreedt). Ook het bewustzijn schakelt uit. Wat betreft mijn cliënte: we hebben deze toestand meerdere keren gezien in de ring. (Zou collaps hetzelfde zijn als dissociatie?)

Na sommige traumabehandelingen blijft het lichaam toch in die door het reptiele brein aangestuurde staat. Alert, klaar om tot welke actie dan ook over te gaan. Alsof het reptiele brein het hele systeem (onze neo cortex) heeft gekaapt. Dit zorgt voor een veelvoud aan angst en lichamelijke klachten als het maar lang genoeg duurt. Het lichaam lijkt in die reacties gevangen te blijven. Bij Chiel was dat vooral in de ‘fight’, bij Sanne in de ‘freeze’ (of dreigende ‘collaps’). Je wilt het lichaam daar letterlijk uithalen: bijvoorbeeld met boksen terwijl je tegelijkertijd de neo cortex aanzet om de combinatie te maken, te richten, te stappen, etc.

Mindfulness om het reptielenbrein te temmen

Bij sensori motor psychotherapie (SPI) gebruik je de neo cortex om de onderste delen van het brein te reguleren. Met name de aandacht. Gerichte mindfulness helpt om sensaties behorende bij de traumatische reactie te kunnen opmerken en verdragen (en er niet mee samen te vallen). Deze vaardigheid gebruiken wij bij het boksen. De aandacht richten op wat er gebeurt in het lichaam (verstijving, spanning, woede, etc) en daar bij blijven tijdens het bewegen. Laat maar toe, blijf erbij. In die zin is het een heel ervaringsgerichte manier van werken waarbij de beleving van het lichaam centraal staat. Uit onderzoek blijkt dat het onderste deel van ons brein (reptielenbrein) niet gevoelig is voor taal. Dat is voor elke psychotherapeut herkenbaar. Hoe vaak je ook zegt dat het veilig is, blijft de cliënt schrikachtig en alert. Met aandacht, bewegen en de adem lijkt dat deel van het brein wél bereikt te kunnen worden. Het gaat ‘uit’, komt tot rust en geeft een signaal af dat het veilig is. Daardoor komt de uiteindelijke verwerking van de traumatische gebeurtenis makkelijker op gang. En grijp je niet alleen in het geheugen in op het visuele beeld (het limbische systeem), maar ook op die laag van het reptielenbrein.

De tweede verklaring is dat het werkgeheugen wordt belast tijdens het oproepen van het trauma. Dit is het werkingsmechanisme van EMDR. Uiteraard is een normale EMDR of exposure normaal gesproken voldoende. Deze manier kan een aanvulling zijn op deze richtlijnbehandelingen. Met name voor de groep die niet in die window of tolerance kan blijven.

Bronnen voor dit artikel zijn de boeken
– De tijger ontwaakt van Peter Levine,
– Sensorimotor psychotherapie van Pat Ogden/Janina Fishe en
– het Praktijkboek EMDR van Ten Broeke en De Jongh.

Over de auteur van dit artikel

Masja Otter is GZ psycholoog en psychotherapeut. Zij is verbonden geweest aan Psytrec (trauma expertise centrum in Bilthoven) als Regiebehandelaar en heeft daar veel gewerkt met ernstig getraumatiseerde cliënten die ze behandelen met EMDR en exposure. Ze is EMDR practioner en Sensori motor psychotherapeute (level 1). Daarvoor was ze in verschillende andere instellingen werkzaam als traumabehandelaar.

Momenteel werkt zij als vrijgevestigde (ZZP) in haar eigen praktijk Compasszorg. Ze werkt daar veel met schematherapie, SPI en EMDR. Sinds een jaar werkt ze intensief samen met Boksschool Sedney in Zeist. In die behandeling combineert de ze kennis van de EMDR met de SPI en de technieken uit het boksen. Bovenstaand artikel is geschreven op verzoek van Bewegen voor je Brein. Uiteraard zou de methode verder onderzocht moeten worden, maar klinisch is het zeker relevant.

Meer lezen?

• Boksen als traumabehandeling (artikel)
• Psychotherapie in beweging (boek)